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“兩彎似蹙非蹙籠煙眉，一雙似喜非喜含情目。態(tài)生兩靨之愁，嬌襲一身之病。淚光點點，嬌喘微微。閑靜時如姣花照水，行動處似弱柳扶風(fēng)。心較比干多一竅，病如西子勝三分�！�

這一段是《紅樓夢》第三回，黛玉初出場，自寶玉眼中畫出的經(jīng)典病美人形象。病態(tài)如此之美，黛玉大約是西子捧心之后的第一人。

那么，林黛玉究竟得的什么�。繗v來紅學(xué)家的定論是“肺結(jié)核”。這一診斷的依據(jù)究竟如何？真的立得住腳嗎？

肺結(jié)核在癥狀輕且少而不典型時，確診需經(jīng)X線胸片和痰細菌學(xué)檢查。但癥狀顯著者，完全可以根據(jù)臨床特征推理而診斷之。

第八十三回，王太醫(yī)來給黛玉看病，賈璉道：“紫鵑姐姐，你先把姑娘的病勢向王老爺說說�！蓖跆�醫(yī)卻道：“且慢說。等我診了脈，聽我說了看是對不對，若有不合的地方，姑娘們再告訴我。”診完脈，結(jié)論就出來了�！都t樓夢》中醫(yī)生的診斷過程基本都是這般，始于脈診，也止于脈診，與自扁鵲以來的中醫(yī)傳統(tǒng)一脈相承，并不屑于詳細詢問病史，熱衷的是單憑“切”或“望”而下診斷，似乎不如此就不足以顯示水平的高。書中還有大量的例子，另文詳論�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求卻相反，臨床醫(yī)生的基本功和水平首先體現(xiàn)在搜集病史信息時的不厭其煩，不厭其細。在此基礎(chǔ)上再綜合提煉，條分縷析，得出的初步診斷才庶幾可靠。紅樓夢至第九十八回“苦絳珠魂歸離恨天”，斷續(xù)提供的黛玉病史資料不可謂少，對這些資料反復(fù)推敲，與最新教科書相印證，當(dāng)可斷言黛玉所患不是肺結(jié)核（中醫(yī)所謂“肺癆”）。

歷來研究者判斷黛玉為肺結(jié)核依據(jù)的是孤立的三個癥狀：咳嗽、咯血、午后潮熱。咳嗽雖是黛玉主要癥狀，實際上從第三十五回《白玉釧親嘗蓮葉羹，黃金鶯巧結(jié)梅花絡(luò)》才有記錄：“紫鵑笑道：‘咳嗽的才好了些，又不吃藥了。如今雖然是五月里，天氣熱，到底也該還小心些�！�”第四十五回《金蘭契互剖金蘭語，風(fēng)雨夕悶制風(fēng)雨詞》：“黛玉每歲至春分秋分之后，必犯嗽疾，今秋又遇賈母高興，多游玩了兩次，未免過勞了神，近日又復(fù)嗽起來，覺得比往常又重�！钡谖迨�五回《辱親女愚妾爭閑氣，欺幼主刁奴蓄險心》：“時屆孟春，黛玉又犯了嗽疾。”而咯血到第八十二回《老學(xué)究講義警頑心，病瀟湘癡魂驚惡夢》才出現(xiàn)，以痰中帶血為主。第三十四回，黛玉在寶玉送來的絹子上題詩，“覺得渾身火熱，面上作燒；走至鏡臺，揭起錦袱一照，只見腮上通紅，真合壓倒桃花，卻不知病由此起”，有人說這是“午后潮熱”，實屬勉強；倒更像是韋小寶所說“女人臉孔紅，心里想老公”，思春之故爾。這三個癥狀確實是肺結(jié)核常見的表現(xiàn)，但是，只有當(dāng)它們與整個的疾病演變過程和病理特征相合才可能提示肺結(jié)核。如上所述，黛玉的咳嗽顯然具有季節(jié)周期性，好發(fā)于春秋兩季。肺結(jié)核的咳嗽是慢性咳嗽，與季節(jié)并無關(guān)聯(lián)，在沒有抗菌素的時代，發(fā)作與痊愈交替發(fā)生的可能性也很小。這是不支持肺結(jié)核的最大疑點。其次，肺結(jié)核是傳染病，無論是耳鬢廝磨的寶哥哥，還是閨密紫鵑、雪雁，都長期接觸傳染源而無一被染也是奇跡。再次，黛玉“從會吃飲食時便吃藥”，癥狀以“怯弱”為主，根據(jù)診斷學(xué)的一元論原則，這些癥狀與咳嗽、咯血等宜作一并考慮，而不是花開兩枝，各表一頭。綜上所述，肺結(jié)核的診斷成立的可能性非常小。

診斷學(xué)又有根據(jù)發(fā)病率選擇診斷的原則，應(yīng)該優(yōu)先考慮常見病。黛玉疾病，最容易想到的是先天性心臟病的房間隔缺損或室間隔缺損[1]。理由如下：

紅樓開篇第一回交代黛玉前生乃是西方靈河岸上三生石畔的一棵“絳珠草”，因得神瑛侍者的“甘露灌溉”，漸“脫卻草胎木質(zhì)，得換人形”，“終日游于離恨天外，饑則食蜜青果為膳，渴則飲灌愁海水為湯。只因尚未酬報灌溉之德，故其五內(nèi)便郁結(jié)著一段纏綿不盡之意。”這雖是小說神話，卻明確暗示了黛玉的“先天不足”。先天性心臟病發(fā)生于胚胎發(fā)育的前10周，系心臟發(fā)育缺陷或停頓所致�！拔鍍�(nèi)郁結(jié)”云云，意外地與心臟發(fā)育缺陷暗合。

第二回：“這女學(xué)生年又小（時年5歲），身體又極怯弱”；“哀痛過傷，本自怯弱多病的，觸犯舊癥，遂連日不曾上學(xué)”。第三回：“年貌雖小，其舉止言談不俗，身體面龐雖怯弱不勝，卻有一段自然的風(fēng)流態(tài)度”；“我自來是如此，從會吃飲食時便吃藥，到今日未斷，請了多少名醫(yī)修方配藥，皆不見效”；“兩彎似蹙非蹙籠煙眉，一雙似喜非喜含情目。態(tài)生兩靨之愁，嬌襲一身之病”。第二十八回：“林妹妹是內(nèi)癥，先天生的弱”。顯然，黛玉自小怯弱，書中叫做“不足之癥”。實際上就是發(fā)育不良加營養(yǎng)不良，這正是先天性心臟病房間隔缺損或室間隔缺損的常見伴隨癥狀。

第三回“林黛玉拋父進京都”，進了賈府后，“步步留心，時時在意，不肯輕易多說一句話，多行一步路，唯恐被人恥笑了他去”。顯然，黛玉此時已有心衰的早期表現(xiàn)：“勞力性呼吸困難”[2]，若多行一步路，便會氣喘�！皽I光點點，嬌喘微微。閑靜時如姣花照水，行動處似弱柳扶風(fēng)”，不敢多動，動則氣喘。這種呼吸困難進一步發(fā)展導(dǎo)致“陣發(fā)性夜間呼吸困難”[3]：第三十八回《林瀟湘魁奪菊花詩，薛蘅蕪諷和螃蟹詠》，黛玉《菊夢》中有兩句“睡去依依隨雁斷，驚回故故惱蛩鳴”，自訴夜間經(jīng)常因呼吸困難而驚醒，卻作態(tài)曰“惱蛩鳴”；第五十七回黛玉和史湘云同塌而眠時說“我這睡不著也并非今日，大約一年之中，通共也只好睡十夜?jié)M足的”；第八十二回黛玉對紫鵑說“我何嘗不要睡，只是睡不著。你睡你的罷”等等。繼續(xù)發(fā)展，或在誘發(fā)因素作用下，會出現(xiàn)“急性肺水腫”和“端坐呼吸”[4]：第五十七回，“慧紫鵑情辭試莽玉”，“黛玉一聽此言。哇的一聲，將腹中之藥一概嗆出，抖腸搜肺，熾胃扇肝的痛聲大嗽了幾陣，一時面紅發(fā)亂，目腫筋浮，喘的抬不起頭來，紫鵑忙上來捶背，黛玉伏枕喘息半晌”，這種應(yīng)激后突發(fā)的氣喘絕不是肺結(jié)核的特點，更像急性肺水腫；第九十七回《林黛玉焚稿斷癡情，薛寶釵出閨成大禮》，“黛玉又一面喘一面說道：‘紫鵑妹妹，我躺著不受用，你扶起我來靠著坐坐才好’”。這不是“端坐呼吸”是什么？可憐顰兒，此時心衰已到晚期了。

房缺和室缺患者因為體質(zhì)弱抵抗力低下，好反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，這是黛玉季節(jié)性咳嗽的合理解釋。

第八十二回“病瀟湘癡魂驚惡夢”，“只見滿盒子痰，痰中好些血星”；第九十七回“林黛玉焚稿斷癡情”，“半日又咳嗽了一陣，丫頭遞了痰盒，吐出都是痰中帶血的”。房缺和室缺因為心腔左右相通，血液自左向右分流，自肺動脈入肺，引起“肺動脈高壓”[5]，其所引起的咯血一般量較小，表現(xiàn)為痰中帶血。而肺結(jié)核的咯血量一般要大一些，咯出來的往往是大口的鮮血。其咯血癥狀也支持先天性心臟病。

第三十八回，“黛玉獨不敢多吃，只吃了一點兒夾子（螃蟹）肉就下來了”，“便令將那合歡花浸的酒燙一壺來。黛玉也只吃了一口便放下了”。飲食上也可以看出端倪，肺結(jié)核患者需要加強營養(yǎng)，能吃才好得快；心臟病則怕加重心臟負(fù)荷，吃的少。

以上證據(jù)雖都是間接證據(jù)，但構(gòu)成完整的證據(jù)鏈，指向一個結(jié)論：先天性心臟病。先心有多種類型，如何就想到房間隔缺損或室間隔缺損？第三回里形容黛玉“心較比干多一竅，病如西子勝三分”，曹老先生以比干比喻黛玉敏感多疑性格，卻不料無意透露出消息：西子病在心，“病如西子”莫非提示“心”��？商紂王暴虐荒淫，比干強諫三日，激怒紂王：“吾聞圣人心有七竅信有諸乎？”真的殺比干而剖視其心。這一次解剖實踐古人并沒有記錄下來，想必圣人的心臟也并不比正常人多一竅。黛玉“心較比干多一竅”，莫非是左右心腔膜上多了一個洞？這樣的靈感和臨床表現(xiàn)一加印證，居然嚴(yán)絲合拍。病理解剖加上臨床癥狀學(xué)特征，儼然可以確診。但是，這種簡單聯(lián)想遇到一個重大疑點：房缺或室缺主要表現(xiàn)為右心衰竭而不是左心衰竭[6]。臨床表現(xiàn)雖有勞力性呼吸困難，但一般不會有端坐呼吸、夜間陣發(fā)呼吸困難、急性肺水腫等嚴(yán)重的左心衰竭癥狀，并且常見雙下肢水腫，頸靜脈充盈甚至怒張的體征[7]。如此一來，與林妹妹美女形象大不相符。

怎樣才能解釋的更完美？是不是有這個可能：非禮勿視嘛，古代美女的雙下肢水腫豈能輕易讓人看到，更不會讓醫(yī)生去那纖纖玉足上按壓一個凹陷來證明水腫。林妹妹長發(fā)飄飄也可能掩蓋不太明顯的頸靜脈充盈�；蛘吒纱嗍遣芾舷壬�的厚道，顧及美女形象故把“真事隱”去？至于說房缺和室缺會有口唇紫紺和杵狀指[8]，這并不矛盾，因為只有到先心晚期，心腔內(nèi)血液循環(huán)由左向右分流變?yōu)橛蚁蜃蠓至鳎�才會出現(xiàn)紫紺和杵狀指，即所謂艾森曼格綜合征[9]，可以理解為黛玉尚未到晚期。

不管怎么說，這樣的解釋畢竟?fàn)繌�。因為端坐呼吸、夜間陣發(fā)呼吸困難和急性肺水腫的左心衰竭表現(xiàn)確實少見于房缺和室缺。難道先心病的“假說”不成立？難道，“心較比干多一竅”終究不過是比喻而已嗎？

我們再來總結(jié)黛玉的病史特點：①自小發(fā)育不良；②與季節(jié)相關(guān)的周期性的反復(fù)呼吸道感染；③慢性進行性的呼吸困難（符合左心衰特點）伴咯血（痰中帶血為主）；④可疑的家族史：其母賈敏為什么那么早就死了？古代女性最大的死亡威脅是病理產(chǎn)科和產(chǎn)褥感染，賈敏并非產(chǎn)后而死，莫非她也有遺傳性的先心�。勘硇仲Z珠也不過20歲而死，是否提示遺傳病陽性家族史？總之如上所分析，這個病例絕不像肺結(jié)核，是先天性心臟病無疑。問題是，是先心的哪一類型？先心病根據(jù)血液動力學(xué)和病理生理特點分為三大類：無分流、左至右分流和右至左分流，共十幾種，經(jīng)一一比對，“動脈導(dǎo)管未閉”可能性最大！  

如圖所示，動脈導(dǎo)管是位于左肺動脈基部與升主動脈起始部之間的交通支（粗箭頭根部）。在胎兒時期，因為肺呈萎陷狀態(tài)，肺血管的阻力較高，由右心室排至肺動脈的血液絕大多數(shù)改變方向，不經(jīng)肺循環(huán)，而通過動脈導(dǎo)管直接進入降主動脈。出生后，肺膨脹并隨著呼吸而張縮，肺循環(huán)阻力大大下降，右心室排出的血液始歸位進入肺。當(dāng)肺動脈壓力與主動脈壓力持平時，血液不再進入主動脈，動脈導(dǎo)管呈功能上的閉合。由于這種生理上的棄用、肺膨脹后導(dǎo)管所處位置角度的改變等因素，導(dǎo)管逐漸形成組織學(xué)上的閉合，完全閉死成為動脈韌帶。這一過程在出生后1歲內(nèi)完成。若到1周歲導(dǎo)管仍開放，則以后自行閉合的機會較少，就形成“先心病，動脈導(dǎo)管未閉”。紅樓第三回中，黛玉初進賈府時說道：“我自來是如此，從會吃飲食時便吃藥，到今日未斷”，分明點明了發(fā)病時間為“會吃飲食時”，差不多就是1歲。

動脈導(dǎo)管未閉產(chǎn)生主動脈向肺動脈的左向右血液分流，肺動脈同時接受右心室排出的和經(jīng)導(dǎo)管分流來的血液，從肺靜脈回至左心室的血量隨之增加，導(dǎo)致左心室負(fù)荷加重，左心室擴大、肥厚以至功能衰竭。這種衰竭是左心衰竭，會一步步從勞累性呼吸困難，發(fā)展到夜間陣發(fā)呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫，這就與林妹妹的病程演變絲絲入扣了。

至于后期，因肺動脈高壓，不斷加重右心室負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)左、右心室合并肥大，晚期出現(xiàn)右心衰竭。美女形象將會因水腫、頸靜脈怒張、杵狀指等而遭到毀滅性破壞。幸而這一切不會發(fā)生。因為，一者黛玉遭到嚴(yán)重心理打擊，誘發(fā)心衰急性加重；同時，黛玉有意自戕：第八十九回《人亡物在公子填詞，蛇影杯弓顰卿絕�！罚骸镑煊窳⒍ㄖ饕�，自此已后，有意糟踏身子”，“被也不蓋，衣也不添”，趁紫鵑不在就蹬被窩，茶飯不進，更不吃藥……一個重度心衰的病人哪里經(jīng)得起這樣的折騰，可憐堪堪堅持到寶玉洞房花燭，香魂一縷隨風(fēng)散，隨花飛到天盡頭。

終于，得出完整的診斷：先天性心臟病，動脈導(dǎo)管未閉，左右心室擴大，動脈性肺動脈高壓，慢性心力衰竭（D期），心功能Ⅳ級。這一診斷基于周詳?shù)牟∈纷肪�，�?yán)格的病理生理推理，徹底推翻前人定論，還原黛玉疾病真相，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)和威力。

注  釋

[1]室間隔缺損（Ventricular Septal Defect；VSD）是心室間隔各部分發(fā)育不全或相互融合不良而引起的心室間血流交通的一種先天性心臟病，居先天性心臟病的首位，約占30%。它常常單獨存在，或是某些復(fù)雜先天性心臟病的病變之一。 房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是發(fā)病率僅次于室間隔缺損的先心病，約占15%～20%，系胚胎發(fā)育期心房間隔上殘留未閉的缺損而形成。缺損絕大多數(shù)為單孔型，少數(shù)為多孔型，還有極少數(shù)呈篩孔狀者。該病在兒童時期癥狀輕微、體征不明顯，很大一部分患者直至成年期才被發(fā)現(xiàn)。

[2]勞力性呼吸困難（dyspnea on exertion）是指體力活動時出現(xiàn)的呼吸困難，休息后消失，多見于左心衰竭，活動時肺淤血加重，體循環(huán)血流供氧不足所致。

[3]陣發(fā)性夜間呼吸困難是指左心衰竭患者在夜間睡眠時突然發(fā)作的呼吸困難。平臥時淤血加重，于睡眠中突然憋醒，被迫坐起，輕者經(jīng)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀消失。嚴(yán)重時須端坐呼吸，伴有咳嗽，咳泡沫樣痰，或伴支氣管痙攣，雙肺干羅音，與支氣管哮喘類似，又稱心源性哮喘。其產(chǎn)生機制：①平臥位時回心血量增加，加重肺淤血；②平臥位時膈肌上抬，壓迫肺臟；③夜間迷走神經(jīng)張力增高，心率降低，左心室排血量降低，加重肺淤血，同時迷走神經(jīng)興奮使氣管平滑肌收縮，加重呼吸困難。

[4]端坐呼吸：見上。

[5]肺動脈高壓是各種原因引起的靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管測得的肺動脈平均壓（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）不小于25毫米汞柱的一組臨床病理生理綜合征。肺動脈高壓可以作為一種疾病而獨立存在，更常見的是很多疾病進展到一定階段的病理生理表現(xiàn)，最終導(dǎo)致右心衰竭而死亡。75%的病人死于診斷后的5年內(nèi)，預(yù)后極差。

[6]右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征，由于心輸出量減少，體循環(huán)淤血，靜脈壓增高，常伴有下肢水腫，嚴(yán)重時可發(fā)生全身性水腫。左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所致的臨床綜合征，以勞力性呼吸困難為主要表現(xiàn)。

[7]頸靜脈怒張：正常人立位或坐位時，頸外靜脈不顯露，平臥位時稍見充盈，但僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的2/3處，若超過上述水平或半臥位45度時，頸靜脈充盈、脹大、飽滿則稱頸靜脈怒張，表明靜脈壓增高，是右心衰體循環(huán)瘀血的征象。

[8]杵狀指亦稱鼓槌指，表現(xiàn)為手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大，多因組織缺氧、代謝障礙及中毒造成指端組織增生。常見于呼吸系統(tǒng)疾病、某些心血管系統(tǒng)疾病以及營養(yǎng)障礙性疾病。

[9]艾森曼格綜合征是一組先天性心臟病發(fā)展的后果。房、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等先天性心臟病，可由原來的左向右分流，由于進行性肺動脈高壓發(fā)展至器質(zhì)性肺動脈阻塞性病變，出現(xiàn)右向左分流，皮膚黏膜從無青紫發(fā)展至有青紫時，即稱為艾森曼格綜合征。1897年，維克多·艾森曼格報道了第1例病例，故名。