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用切除扁桃體的手術來打發(fā)時間—可以留給明天做的就不要今天完成—革命發(fā)生之后才來預測革命會爆發(fā)—撲克牌21點游戲給我們的教訓

讓我們通過一個例子來說明人們這種認為必需“做些什么”的觀點。20世紀30年代，在389名接受紐約市醫(yī)生檢查的兒童中，174名被建議切除扁桃體。剩下的215名兒童再次經過醫(yī)生檢查后，又有99名被認為需要手術。剩下的116名兒童又被帶去看醫(yī)生，其中52名也被建議做手術。注意，扁桃體炎的發(fā)病率的范圍為2%~4%（今天，不是當時，而且那時候手術的風險比較高），每15 000名手術患者中就有一人會死亡，兩相比較一下，你就可以理解這種醫(yī)療方式的收益和損害之間的平衡點了。

這個故事讓我們見證了概率殺人的現(xiàn)象。對于每個遭受一場不必要的手術的孩子來說，你可能就此縮短了他的預期壽命。這個例子不僅讓我們意識到了干預所帶來的傷害，更糟糕的是，它展示了人類是多么缺乏在損益之間尋找平衡點的意識。 

讓我們將這種“提供幫助”的沖動稱為天真的干預。接下來，我們將考察它的成本。

干預和醫(yī)源性損傷

扁桃體切除手術給那些實際上不必做手術的兒童帶來了傷害，而這項手術給其他一些兒童帶來的所謂康復的益處卻被大肆鼓吹。這種凈虧損或超過治療益處的損害（通常被隱藏或延遲）被稱為醫(yī)源性損傷，從字面上來看就是“治療師所造成的” 損害，iatros在希臘語中是治療師的意思。我們將在后文中指出，每次你去看醫(yī)生并接受治療，你就要承擔治療損害的風險，這與我們權衡其他利弊的方式一樣：概率收益減去概率成本。

一個典型的醫(yī)源性損傷的例子是：喬治•華盛頓總統(tǒng)在1799年12月死亡，我們有足夠的證據(jù)表明，他的醫(yī)生使用了當時的標準療法，包括放血（放掉5~9磅血），這在很大程度上導致或至少加速了他的死亡。

治療師的傷害風險可不可以忽略，這取決于你如何衡量它，在青霉素誕生之前，藥品在很大程度上是弊大于利的，接受醫(yī)生的治療反而增加了你的死亡概率。但是一個顯著的事實是，醫(yī)源性損傷似乎隨著時間的推移，隨著知識的增長而逐步增加，在19世紀后期的某個時候達到高峰。感謝現(xiàn)代化：正是“科學的進步”，讓診所取代了家庭治療，導致死亡率直線上升，當時的人們認為是染上了“醫(yī)院熱”—難怪萊布尼茨曾稱這些醫(yī)院是“死亡的溫床”。死亡率上升的證據(jù)顯而易見，因為所有的受害者都聚集到了一類地方：人們在這些醫(yī)院中紛紛死去，而不進醫(yī)院的人卻能活下來。曾因遭受很大不公平待遇而出名的奧匈帝國醫(yī)生伊格納茲•塞梅爾維斯觀察到，在醫(yī)院死于分娩的婦女數(shù)量甚至高于在大街上分娩的婦女。因此，他將職業(yè)醫(yī)生稱為罪犯—他們也確實如此。那些導致患者死亡的醫(yī)生不能接受塞梅爾維斯的言行，認為他的觀察“沒有理論依據(jù)”。塞梅爾維斯因而陷入了抑郁狀態(tài)—無力阻止那些裝作救死扶傷的職業(yè)醫(yī)生謀殺病人，所以痛恨醫(yī)院。最后，他被送進精神病院，并在那里去世，具有諷刺意味的是，他的死因就是他自己所說的“醫(yī)院熱”，一種他一直在警告人們警惕的疾病。

塞梅爾維斯的故事是可悲的：一個人為挽救他人而說出了真相，卻遭到懲罰、羞辱，甚至殺害，最糟糕的懲罰莫過于他在風險和不公平面前的無助。但是，這個故事也有積極的一面—真相終于大白，他的使命獲得了回報，雖然是遲到的回報。最后的一個教訓是，人們不應該指望在揭示真相后都能獲得鮮花和掌聲。

在產生醫(yī)源性損傷的領域中，醫(yī)療領域的情況還算相對較好的，也許是唯一情況較好的領域。我們看到了問題，因為它獲得了關注和處理。事情如今已逐漸得到了控制，只不過我們還要承受“做事的代價”：在美國，醫(yī)療失誤所導致的死亡率仍是車禍死亡率的3倍（醫(yī)生所接受的數(shù)據(jù)）到10倍。人們普遍認為，醫(yī)生誤診（不包括在醫(yī)院交叉感染的風險）導致的死亡率超過任何單一癌癥所導致的死亡率。醫(yī)療機構所使用的決策方法仍然無視適當?shù)娘L險管理原則，但是，盡管其對風險的態(tài)度非常幼稚，醫(yī)療領域還是在不斷進步。我們更應該擔心的是制藥公司、游說者和特殊利益集團引誘人們接受過度治療的傾向，以及由此產生的一些隱性的甚至不能算作“錯誤”的傷害。制藥業(yè)隱匿醫(yī)源性損傷，并將它們分散出去，而且這種情況還在加劇。如果外科醫(yī)生給病人截肢時選錯了腿，或者手術時切錯了腎，再或者病人死于藥物反應，這些無疑是醫(yī)源性損傷的典型例子。但是，當你因一種無中生有或杜撰出來的精神疾病，比如說多動癥、抑郁癥等，給孩子用藥，而不是打開桎梏他們的枷鎖時，其長期的危害是不可想象的。醫(yī)源性損傷會因所謂的“代理問題”而進一步加劇。代理問題通常也被稱為“委托代理問題”，它是因一方（代理人）的個人利益與使用其服務的另一方（委托人）的利益相脫節(jié)所造成的 。代理問題常見于股票經紀人和醫(yī)生的身上，他們的最終利益是自己的支票賬戶，而不是你的財務或健康狀況，他們給你的建議也僅僅是為了他們自己的利益考慮。當然，代理問題也可以從為“自己的政治生涯”奮斗的政治家身上看到。

首先，不要造成傷害

醫(yī)學上關于醫(yī)源性損傷的認識至少始于公元前4世紀，“以不傷害病人為前提”是古希臘內科醫(yī)生希波克拉底提出的第一原則，并被寫入“希波克拉底誓言”，成為每個醫(yī)生在執(zhí)業(yè)前都必須念的誓言。醫(yī)學界花了24個世紀才開始妥善執(zhí)行這一絕妙的理念。盡管說“不傷害”說了那么多年，“醫(yī)源性傷害”一詞只是在近期，也就是幾十年前才出現(xiàn)的—在已然造成了那么多傷害之后。我自己就不知道這個確切的術語，直到作家布賴恩•阿普爾亞德把這個詞介紹給我（我曾用“有害的意想不到的副作用”來描述這個概念）。因此，讓我們把醫(yī)療領域留到十幾個章節(jié)之后再討論，并將這個誕生于醫(yī)學領域的概念運用到生活的其他領域。由于不干預意味著沒有醫(yī)源性損傷，因此我們說，傷害來源于否認反脆弱性—我們總有這樣的錯覺，即認為人類總是有必要做些什么才能讓萬物正常運轉。

要讓人們廣泛地認識醫(yī)源性損傷是一項艱巨的任務。醫(yī)源性損傷的概念在醫(yī)學界之外幾乎不為人所知（就算在醫(yī)學界，這個詞也是經過了很長時間才得以普及）。與“藍色”一詞本來沒有名稱一樣，給某樣東西命名顯然有助于人們對它的認知。我們將把醫(yī)源性損傷的概念推廣至政治學、經濟學、城市規(guī)劃、教育及更多領域。我在嘗試與這些領域的顧問和學者討論這些問題時，他們沒人知道我在說什么，或者沒人認為他們可能成為某種傷害的罪魁禍首。事實上，當你與持有懷疑態(tài)度的人討論這一問題時，他們往往會認為你是在“反對科學的進步”。

但是，其實這個概念在一些宗教文獻中可以找到�！豆盘m經》中就提到：“自以為正確的人其實偏離了正軌�！�。 

總而言之，在任何遭受了天真的干預，或者只是一般干預的地方，都會產生醫(yī)源性損傷。

醫(yī)源性損傷的對立面

雖然我們現(xiàn)在有一個詞可以用來描述試圖幫助別人卻造成傷害的情況，但我們卻缺少另外一個詞來闡述相反的情況，即試圖傷害別人結果反倒提供了幫助的情況。請記住，攻擊反脆弱性系統(tǒng)就會導致與預期相反的結果。例如，黑客的進攻會使系統(tǒng)更加強大�；蛘咭园�•蘭德的例子來看，持續(xù)的激烈批評反而讓一本書的知名度更高。

無能是具有雙面性的。在梅爾•布魯克斯自編自導的電影《制作人》中，兩名紐約劇院的戲劇編劇惹上了麻煩，是因為他們的新劇成功了，而不是像預期的那樣失敗了。他們把一部百老匯戲劇同時賣給了多個投資者，他們的計劃是，只要該劇失敗，他們就可以把多余的投資資金據(jù)為己有。因為如果該劇失敗，投資人將不會得到任何回報，他們的詭計也不會被戳穿。但問題是，雖然他們竭盡所能地呈現(xiàn)一部糟糕的戲劇—這部劇被稱為“希特勒的春天”，但由于他們不按常理進行編劇，他們炮制出的戲劇效果反而極為有趣。在證券交易所，我也常常遇見這種諷刺的事情：一個家伙不滿自己的年終獎金數(shù)額，因此用雇主的錢下很大的賭注—結果卻掙了一大筆錢，比他特地這樣做掙得還多。

也許資本主義背后的支持理念就是一種反醫(yī)源性損傷效應，得到一種意料之外但也并非意想不到的后果：這個系統(tǒng)將個人追求私利的目標（確切地說，不一定是良好的目標）轉化為對集體有利的結果。

更高層面的醫(yī)源性損傷

由于缺乏對醫(yī)源性損傷的認知而受影響最大的兩個領域是：社會經濟生活和人類的身體（正如我們在塞梅爾維斯的故事中所見）。這兩個領域一直以來都是低能力和高干預并存的領域，人們往往無視自發(fā)運作和痊愈的存在，更別提自我成長和改進了。

正如我們在第3章中所看到的，有機體（生物或者非生物的）和機械體之間是有區(qū)別的。一個有工程導向的人往往會將周圍看到的一切問題都視為工程問題。這在工程領域是一件非常好的事情，但如果是貓出了問題，最好是請一名獸醫(yī)而非電路工程師來治療，更好的方法是，讓寵物自行痊愈。

表7–1羅列了各個領域內一系列旨在“改善問題”的嘗試及其后果。請注意一個顯而易見的事實：在所有例子中，這些做法都是在否認反脆弱性。  

表 7–1?各領域中讓系統(tǒng)變得更為脆弱的干預及其產生的影響

領域 干預的例子 醫(yī)源性損傷的成本

醫(yī)療健康 過度治療

否定人體的隨機性，如穩(wěn)定進食、恒定溫度等

增加而非減少藥物 脆弱性

醫(yī)療錯誤

身體更弱（但壽命更長）的人類，更有錢的制藥公司，對抗生素產生耐藥性的細菌

生態(tài) 對森林火災的微觀管理 日益惡化的總風險 — 更大的“森林火災”

政治 中央計劃

美國“為了穩(wěn)定”而支持腐敗政權 信息不透明

革命之后的混亂

經濟 “不再有繁榮與蕭條的循環(huán)”

[格林斯潘（美國），工黨（英國）]，大穩(wěn)�。ú�南克）

國家干預

優(yōu)化

為罕見事件定價的錯覺，風險價值法，規(guī)模經濟的錯覺，無視二階效應 脆弱性

危機一旦發(fā)生，影響更大

對親政府的老牌公司的支持壓制了新創(chuàng)企業(yè)的發(fā)展

易受攻擊，偽效率

大問題爆發(fā)

商業(yè) 積極的建議（江湖騙術），關注收益而不關注風險（規(guī)避風險） 騙子牟利

公司破產

都市 城市規(guī)劃 市場衰敗、市中心沒落、犯罪增加

預測 無視過去糟糕的預測記錄，仍企圖預測“黑天鵝”事件（第四象限） 隱性風險（人們根據(jù)預測結果行事，結果將冒更大的風險）

文學 編輯試圖更改你的文字 討好讀者的，更具《紐約時報》風格的商業(yè)化文字

子女教養(yǎng) 足球媽媽（或爸爸），消除孩子生活中的所有隨機性 孩子思維的觀光化

教育 整個概念建立在干預的基礎上 荒謬—兒童思維的轉型

科技 新事物狂熱癥 脆弱化、異化、鈍化

媒體 高頻率的無趣信息 噪聲/信號篩選機制被打亂干預

鯨魚能像鷹一樣飛嗎？

社會科學家和經濟學家的頭腦中并沒有關于醫(yī)源性損傷的認識，當然也不知道該如何稱呼它，當我決定教學生認識經濟和金融模型中的錯誤時，沒有人把我或者我的想法當真，偶爾有人試圖與我爭辯，也只是要求我說出“理論依據(jù)”（這就像塞梅爾維斯的故事一樣），卻從未意識到，我所針對和討論的正是理論的錯誤，或者不考慮理論的可能誤差所產生的影響，就盲目地使用理論。

其實，擁有理論是一件非常危險的事情。

我們當然可以脫離理論進行嚴謹?shù)目茖W研究�？茖W家們所稱的現(xiàn)象學就是指對實證規(guī)律性的觀察，并無明確的理論支持。在我的三元結構中，我將理論歸入“脆弱類”，將現(xiàn)象學歸入“強韌類”。理論是極其脆弱的，它們興起又消亡，循環(huán)往復；現(xiàn)象學則更經得起推敲，我不相信人們會意識不到，現(xiàn)象學是“強韌的”、可用的，而理論往往言過其實，在物理學領域之外決策時并不可靠。

物理學享有特權，它是一個例外，這使得其他學科模仿它就如同鯨魚想要像鷹那樣飛翔。在物理學領域，隨著理論的發(fā)展，誤差越來越小，所以，說“牛頓錯了”顯然很抓眼球，是一些聳人聽聞的科學小報的絕好素材，但最終這只是捏造事實；更中肯的說法是：“牛頓的理論在某些特定情況下并不準確�！� 牛頓力學原理的預測驚人地準確，除了當物體在以接近光速的速度運動時，你不會指望自己在下一個假期的旅途中達到這個速度吧。我們也經常在一些頭版頭條上看到虛假信息，聲稱愛因斯坦有關光速的理論是“錯誤的”，而用以證明他錯了的工具是那么復雜且精準，以至于他們所闡明的觀點在或近或遠的未來對你我來說都無關緊要。